A cura del Comitato Medico Scientifico di AMICI Onlus
Prima di parlare delle cause della diarrea nelle Malattie Infiammatorie Croniche Intestinali (MICI) vorrei chiarire l’argomento con qualche concetto generale. È interessante notare come la definizione di diarrea non sia univoca. I pazienti di solito intendono per diarrea una alterata consistenza delle feci (semiformate/liquide), la perdita incontrollata di feci, l’aumentata frequenza dei ritmi di defecazione, o l’urgenza evacuativa. In realtà si definisce diarrea la presenza di numerose evacuazioni di feci semiformate/liquide con o senza urgenza evacuativa. Nel caso di frequenti evacuazioni di consistenza normale si dovrebbe più appropriatamente parlare di iperdefecazione o pseudodiarrea. Anche l’incontinenza fecale è spesso descritta impropriamente come diarrea. A causa di queste differenze, alla visita, il medico dovrebbe soffermarsi su cosa il paziente intenda per diarrea.
Le funzioni del tratto gastrointestinale sono quelle di assorbire fluidi, elettroliti e nutrienti. La diarrea compare quando questi processi sono alterati ed il volume delle feci diventa eccessivo. Normalmente il peso delle feci eliminate nelle 24 ore varia tra i 100 ed i 250 grammi, ma con valori in popolazioni con alto introito di fibre fino a 500 grammi. Le feci eliminate contengono tra il 60% e l’85% di acqua mentre quello che rimane è per la metà composto da batteri. Il bilancio del volume dei fluidi attraverso il tratto digestivo nel soggetto normale è descritto nella figura 1.
Si definisce diarrea acuta quella della durata di 2-3 settimane mentre cronica quella che dura >4 settimane. La diarrea cronica merita una attenta valutazione da parte del medico per la comprensione delle sue cause. Ad esempio, la presenza di sangue è un marker di infiammazione o ischemia e di solito suggerisce una fonte colonica in quanto il sangue proveniente da segmenti intestinali prossimali nella maggior parte dei casi presenta caratteristiche diverse (sangue digerito o melena). Il tenesmo (spasmo doloroso dell'ano che si accompagna a una sensazione di bisogno impellente di defecare) associato alla diarrea suggerisce una patologia rettale. Evacuazioni frequenti con piccole quantità di feci suggeriscono una patologia del colon distale mentre evacuazioni meno frequenti di grandi quantità di feci suggeriscono un interessamento esteso del colon o del piccolo intestino. La diarrea che persiste anche col digiuno è più indicativa di una diarrea osmotica piuttosto che secretiva.
Figura 1. Volume dei fluidi e concentrazione degli elettroliti nel tratto digestivo
Cosa significa diarrea osmotica e diarrea secretiva? Nella diarrea osmotica l’acqua può essere richiamata nel lume intestinale per l’effetto osmotico di particelle non assorbite come nell’ingestione di idrossido di magnesio, lattulosio o lattosio nei soggetti con deficit di lattasi. Tutte le patologie che causano malassorbimento (es. insufficienza pancreatica, celiachia, malattia di Crohn) possono determinare un carico osmotico nel lume intestinale con diarrea. In questi casi la diarrea cessa col digiuno. Nella diarrea secretiva vi è un trasporto attivo di ioni nel lume intestinale attraverso le cellule epiteliali della mucosa come avviene a causa di alcune tossine batteriche. In questi casi la diarrea non cessa col digiuno. Tranne rari casi, non vi è mai una diarrea del tutto osmotica o del tutto secretiva. Per esempio, nella diarrea in presenza di danno della mucosa come nelle MICI vi è una componente osmotica (perdita di cellule che permettono la digestione degli alimenti o il loro assorbimento) ed una secretiva (crescita eccessiva di cellule secretorie delle cripte intestinali, presenza di citochine che stimolano la secrezione della mucosa).
La diarrea cronica o persistente può essere causata anche da agenti infettivi, molti dei quali fortunatamente non presenti nel nostro paese. Queste infezioni rappresentano un problema a causa della difficoltà ad identificare alcuni agenti eziologici. Nella tabella 1 vi è un elenco di patogeni associati a diarrea cronica o persistente. Inoltre, la sprue tropicale, patologia ormai diventata rara, e la contaminazione batterica del tenue (SIBO) possono essere causa di diarrea cronica. Per SIBO si intende l'eccessiva proliferazione di batteri nel lume dell'intestino tenue dove di solito essi sono presenti in quantità ridotta. Una alterata motilità intestinale, nel senso di aumento, in assenza di patologie note ed alterazioni dei test bioumorali e strumentali, può determinare espulsione di feci liquide. Questa condizione è un sottotipo della sindrome dell’intestino irritabile. Infine, le vere allergie alimentari possono essere una causa rara di diarrea cronica.
Tabella 1. Patogeni associati a diarrea cronica o persistente
Batteri
Aeromonas spp
Campylobacter
Clostridium difficile
E. coli enteroaggregativi
E. coli enteropatogeni
Salmonella spp
Shigella
Yersinia
Virus
Cytomegalovirus
Norovirus
Protozoi
Blastocystis hominis
Cryptosporidium
Cyclospora cayetanensis
Cystoisospora belli
Dientamoeba fragilis
Entamoeba histolytica
Giardia
Microsporidium spp (Enterocytozoon bieneusi o Encephalitozoon intestinalis)
Elminti
Schistosoma mansoni
Strongyloides
La diarrea può essere considerata come il sintomo principale della Malattia di Crohn e della Colite ulcerosa specie delle fasi attive. La sua patogenesi è complessa e varia in relazione al sito di malattia ed al grado di infiammazione. I principali meccanismi della diarrea nelle MICI sono riassunti in tabella 2. I due principali meccanismi sono il ridotto assorbimento di acqua, elettroliti ed alimenti e l’aumentata secrezione di sostanze endogene. Il ridotto assorbimento può essere dovuto alla riduzione della superficie assorbente per la presenza di malattia, alla riduzione dell’assorbimento passivo del NaCl a causa della flogosi, alla eccessiva velocità di transito intestinale che non permette l’assorbimento fisiologico dei nutrienti, e al deficit secondario di enzimi deputati alla digestione di specifici zuccheri. L’aumentata secrezione di cloro, acidi biliari assieme al mancato assorbimento degli acidi grassi ed alla perdita consistente di proteine sieriche nel lume intestinale (proteino-dispersione), sono altri meccanismi che contribuiscono alla comparsa di diarrea nelle MICI.
Tabella 2. Meccanismi della diarrea nelle MICI
Ridotto assorbimento
↓ estensione della superficie sana
↓ assorbimento passivo di NaCl controllato dai prodotti dell’infiammazione
↓ tempo di transito (alterata motilità)
Mancato assorbimento dei carboidrati con proprietà osmotiche (es. ↓ della lattasi)
Aumentata secrezione
↑ secrezione di Cl controllata dai prodotti solubili delle cellule infiammatorie
↑ acidi biliari nel colon (ileite di Crohn o resezione ileale)
↑ degli acidi grassi non assorbiti (malattia di Crohn)
Mucosa denudata con dispersione di plasma/sangue
Il peso delle feci eliminate nelle 24 ore può risultare molto aumentato nella colite ulcerosa attiva estesa specie per un ridotto assorbimento di sodio ed acqua (con e senza secrezione). Nella proctite, invece, il peso feci è di solito normale per le frequenti evacuazioni di piccolo volume con muco e sangue da attribuire ad una ridotta capacità di reservoir del retto (incontinenza). Nella proctite, inoltre, può addirittura comparire stipsi per la presenza di un aumentato tono muscolare rettale.
La malattia ileale o l’intervento di resezione intestinale nella malattia di Crohn possono ridurre il riassorbimento degli acidi biliari. Nel caso di resezioni ileali < 100 cm gli acidi biliari non riassorbiti possono determinare una stimolazione della secrezione del colon, mentre nel caso di resezioni di maggiore entità possono comparire notevoli quantità di sostanze grasse non digerite nelle feci (steatorrea). In questi casi l’uso di colestiramina o una dieta a basso contenuto di grassi può aiutare nel differenziare le due eziologie.
Altre cause di diarrea sono le sovrainfezioni batteriche, virali, protozoarie ed elmintiche, assieme alla sovracrescita batterica nel piccolo intestino specie in prossimità delle stenosi, delle fistole enterocoliche, o quando vi sia stata la perdita chirurgica della valvola ileocecale. Raramente si osserva un malassorbimento dei nutrienti nella malattia di Crohn a meno che non vi sia una localizzazione estesa della malattia specie nei tratti prossimali del piccolo intestino, non siano state effettuate resezioni multiple con conseguente sindrome da intestino corto, o non sia comparso un deficit di lattasi. La malnutrizione severa può anche essere causa di malassorbimento per la distruzione massiva delle cellule intestinali. In presenza di una estesa ulcerazione della mucosa il plasma ed il sangue può fuoriuscire nel lume intestinale. Tutti questi meccanismi possono avere un peso differente da paziente a paziente nel determinare la diarrea.
Figura 2. La diarrea nelle MICI: cause e concause
In conclusione, la diarrea nei pazienti con MICI può essere determinata dalla malattia stessa o dalla presenza di concause come mostrato in figura 2. Il paziente con MICI nelle fasi attive di malattia più facilmente può presentare diarrea con e senza sangue, con e senza muco. A volte a complicare il quadro possono comparire sovrapposizioni infettive da differenti agenti eziologici. La presenza di patologie associate può determinare sintomi intestinali indipendentemente dalla presenza di una riacutizzazione della malattia di Crohn e della colite ulcerosa.
